摘要
背景
静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者常见的并发症。癌症合并VTE患者拥有更高的致病率和死亡率风险。
目的
这些美国血液学会（ASH）循证指南旨在为患者、临床医生和其他健康保健专业人员，在制定癌症患者VTE预防和治疗决策时提供参考。
方法
ASH成立了一个多学科的指导小组，以最小化利益冲突导致的潜在偏倚。指南的制定过程收集了最新或新的系统性证据综述。采用了建议评估、发展和评估（GRADE）方法用于评估证据和提出建议。
结果
指南建议了住院内科癌症患者、接受外科手术患者和非卧床患者接受癌症化疗患者的机械和药物预防。还提出了癌症VTE患者的抗凝药物初始、短期和长期使用建议。
结论
指南强烈建议低VTE风险的非卧床癌症化疗患者不使用药物预防以及使用低分子肝素（LMWH）作为癌症患者VTE的初始治疗。有条件的建议住院内科癌症患者使用药物预防，外科癌症手术患者使用LMWH或磺达肝癸钠，癌症接受系统治疗且VTE高危的非卧床患者使用LMWH或直接口服抗凝药物（DOAC），癌症患者VTE初始治疗使用LMWH或DOAC、短期治疗使用DOAC、长期治疗使用LMWH或DOAC。
详细阅读指南前，我们需要一些知识来铺垫
1、癌症与VTE的背景知识
癌症患者VTE风险：与一般人群相比，癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险更大，导致相当高的发病率、死亡率和医疗成本。虽然有5-20%的癌症患者会发生VTE，但近20%的VTE是癌症患者。接受系统性治疗的癌症患者VTE、出血、早期死亡风险与癌症类型以及患者特定因素而异。癌症患者VTE患病风险整体增加，此外，某些特定癌种的亚组、住院患者、接受抗新生物治疗和特定支持治疗的癌症患者中VTE风险尤其高。癌症患者首发VTE后VTE复发和早期死亡风险更大。目前关于癌症VTE患者生活质量影响的数据很少。更重要的是，癌症患者发生VTE可能会干扰计划的化疗方案，恶化患者的生活质量，增加癌症复发和死亡率的风险，并导致费用增加（与无VTE的癌症患者相比）。
癌症患者VTE防与治的药物选择：包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWHs）、磺达肝癸钠（活化因子Xa的间接合成抑制剂），维生素K拮抗剂（VKA）和直接口服抗凝剂（DOAC；以前称为新型口服抗凝剂），包括直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂。
癌症患者VTE抗凝的原则：治疗或预防癌症患者VTE必须始终平衡VTE事件复发的风险和抗凝剂相关出血的风险，并考虑这些结果发生导致的影响（包括死亡率、财务成本、生活质量），以及患者的价值观和偏好。
2、指南中所涉及的内容初步概览
图1
3、如何理解指南中的“强烈建议与条件性建议”
图2
指南内容
癌症住院患者的初级预防措施
建议1：对于无VTE的住院癌症患者，美国血液学会（ASH）指南小组建议使用血栓预防优于不使用血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议2：对于无VTE的癌症住院患者，使用了药物性血栓预防，ASH指南小组建议使用LMWH优于UFH（条件性建议，疗效证据的确定性较低）。
建议3：对于无VTE的癌症住院患者，ASH指南小组建议使用药物性血栓预防优于机械性血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议4：对于无VTE的住院癌症患者，ASH指南小组建议使用药物性血栓预防，优于药物性和机械性血栓预防相结合（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议5：对于住院的癌症患者，ASH指南小组建议在出院时停止血栓预防，而不是在出院后继续血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
接受手术的癌症患者的初级预防措施
建议6：对于无VTE的癌症患者接受出血风险较低的外科手术，ASH指南小组建议使用药物血栓预防而不是机械性血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
建议7：无VTE的癌症患者接受出血风险较高的外科手术，ASH指南小组建议，应使用机械性而非药物性血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性低）
建议8：对于无VTE的癌症患者，接受有血栓形成高风险的外科手术，除外出血风险高的患者，ASH指南小组建议使用机械性和药物性血栓预防相结合，而不是单独使用机械性血栓预防（基于疗效证据的低确定性的条件性建议）或单独使用药物性血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性低）
建议9：对于接受外科手术的癌症患者，ASH指南小组建议使用LMWH或磺达肝癸钠预防血栓形成，而不是UFH（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
建议10：对于接受外科手术的癌症患者，ASH指南小组没有建议对VKA或DOAC进行血栓预防没有建议，因为没有现有能参考的研究。
建议11：对于接受外科手术的癌症患者，ASH指南小组建议使用术后血栓预防优于术前预防血栓（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
建议12：对于接受过腹部/盆腔大手术的癌症患者，ASH指南小组建议出院后继续进行药物性血栓预防，而不是在出院时停止（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
接受全身治疗的非卧床癌症患者的初级预防措施
建议13：对于接受全身治疗的低血栓风险的非卧床癌症患者，我们建议不进行血栓预防优于胃肠外血栓预防（强烈建议，疗效证据的确定性中等）。
对于接受全身治疗的血栓形成中等风险的非卧床癌症患者，ASH指南小组建议无预防措施优于肠外预防措施（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。
对于接受全身治疗的高血栓风险癌症门诊患者，ASH指南小组建议胃肠外预防（LMWH）优于无血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。
建议14：对于接受全身治疗的非卧床癌症患者，ASH指南小组建议不进行血栓预防，优于口服VKA进行血栓预防（强烈建议，获益证据的确定性很低，但对危害的确定性高）。
建议15：对于接受全身治疗的低血栓风险的非卧床癌症患者，ASH指南小组建议无血栓预防优于口服DOAC血栓预防（阿哌沙班或利伐沙班）（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。
对于接受全身治疗的具有中度血栓风险的非卧床癌症患者，ASH指南小组建议使用DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）进行血栓预防或不进行血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。
对于接受全身治疗的高血栓风险癌症门诊患者，ASH指南小组建议使用DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）进行血栓预防优于不进行血栓预防（条件性建议，效果证据的确定性中等）。
建议16和17：对于接受来那度胺、沙利度胺或泊马利度胺治疗的多发性骨髓瘤患者，ASH指南小组建议使用低剂量乙酰水杨酸（ASA）或固定低剂量VKA或LMWH（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
癌症患者中心静脉导管的初级预防措施
建议18：对于癌症和中心静脉导管（CVC）患者，ASH指南小组建议不使用胃肠外血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性较低）。
建议19：对于癌症和CVC患者，ASH指南小组建议不使用口服血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
活动期癌症和VTE患者的初始治疗（第一周）
建议20：对于癌症和VTE患者，ASH指南小组建议DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或LMWH用于癌症患者VTE的初始治疗（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议21：对于癌症和VTE的患者，ASH指南小组建议，VTE的初始治疗使用低分子肝素（LMWH）优于UFH（强烈建议，疗效证据的确定性中等）。
建议22：对于癌症和VTE患者，ASH指南小组建议，VTE的初始治疗使用LMWH优于磺达肝癸钠（有条件推荐，疗效证据的确定性很低）。
活动期癌症患者的短期治疗（初始3-6个月）
建议23：对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3-6个月），ASH指南小组建议使用DOAC（阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班）优于LMWH（条件性建议，疗效证据的确定性低）。
建议24：对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3-6个月），ASH指南小组建议使用DOAC（阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班）优于VKA（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议25：对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3-6个月），ASH指南小组建议LMWH优于VKA（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。
建议26：对于癌症和偶发（意外）肺栓塞（PE）患者，ASH指南小组建议短期抗凝治疗而不是观察（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议27：对于癌症和亚段PE（SSPE）患者，ASH指南小组建议短期抗凝治疗而不是观察（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议28：对于癌症和内脏静脉血栓形成的患者，ASH指南小组建议短期抗凝治疗或观察（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议29：对于接受抗凝治疗的患有CVC相关VTE的癌症患者，ASH指南小组建议保持CVC优于拔除CVC（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议30：对于癌症患者和复发性VTE患者，尽管接受了治疗性LMWH，ASH指南小组建议增加LMWH剂量至超治疗水平或继续治疗剂量（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
建议31：对于癌症患者和抗凝治疗后复发的VTE患者，ASH指南小组建议不使用下腔静脉（IVC）滤器优于使用滤器（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
活动期癌症和VTE患者的长期治疗（6月）
建议32：对于患有活动性癌症和VTE的患者，ASH指南小组建议长期抗凝进行二级预防（6月），而不是单纯短期治疗（3-6个月）（条件性推荐，疗效证据的确定性低）。
建议33：对于接受长期抗凝治疗以进行二级预防的活动性癌症和VTE患者，ASH指南小组建议在完成一个确定的抗凝疗程后继续无限期抗凝优于停止抗凝（条件性建议，效果证据的确定性很低）。
建议34：对于需要长期抗凝治疗（6月）的活动性癌症和VTE患者，ASH指南小组建议使用DOACs或LMWH（条件性建议，疗效证据的确定性很低）。
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本文由张婉医师编译
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