作者：朱志*,张海明
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(01)
摘要
胃食管静脉曲张出血是门静脉高压的常见并发症。药物和内窥镜治疗是静脉曲张的基础治疗。经颈静脉肝内门体静脉分流被推荐用于处理难治性或复发性胃食管静脉曲张出血。当患者存在危及生命的出血风险，而传统治疗风险较高、存在禁忌或效果不理想时，应选择肝移植治疗。传统治疗可以获得短期疗效，甚至可以较长时间稳定病情，但如果这些治疗导致门静脉血栓、肝肾综合征等并发症，则可能危及后期肝移植手术的安全。门静脉压力升高对全身循环存在多种不利影响，可引起肝肺综合征、门脉性肺动脉高压、难治性腹水等，且传统治疗效果不佳，这些问题需要尽早行肝移植治疗。
此外在传统治疗实施后，患者身体虚弱仍可能进行性加重，这将明显增加肝移植的风险。终末期肝病模型评分升高后供肝体积需求增加，也影响活体肝移植实施。一部分门静脉高压患者可能存在生命质量不佳，也可能成为肝移植的原因。在实施传统治疗时，应该评估这些肝移植相关问题。改善患者情况、延缓或者控制并发症为目的传统治疗，不应影响后期肝移植的实施。提高门静脉高压患者的远期总体生存率和生命质量是全部治疗的最终标准。
门静脉血流量异常增加以及肝前、肝脏和肝后的病变影响血流回流，均可导致门静脉压力升高，即门静脉高压。在休息和空腹的条件下，门静脉的正常压力为7～12mmHg(1mmHg＝0.kPa)。门静脉压力高于正常或门静脉下腔静脉压力梯度5mmHg时提示门静脉高压，当该压力梯度10mmHg则出现具有临床意义的门静脉高压。门静脉高压的病因很多，其中部分患者可以进行针对病因的治疗，如门静脉血栓、Budd-Chiari综合征、先天性门静脉闭锁等非肝硬化导致的门静脉高压患者，可以通过手术或介入治疗解除门静脉高压；而多数不可逆病因导致的门静脉高压患者需接受针对症状和并发症的治疗。肝硬化是门静脉高压的最主要原因，约占全部门静脉高压患者的90%，此时肝脏结构紊乱导致血流阻力增加为门静脉高压的主要原因。缩血管物质增加在一定程度上加重了门静脉高压，因此肝硬化导致的门静脉高压难以彻底治愈，但通过药物治疗可以一定程度缓解。肝移植的迅速普及打破了门静脉高压治疗的困局，由于肝移植可以彻底去除硬化肝脏使得肝硬化导致的门静脉高压被彻底治愈。但是肝移植的普及受到供体来源的制约，而且受者需要长期服用免疫抑制药物，这使得多数医生不会首先推荐肝移植治疗，仍以传统治疗作为主要治疗方法。肝硬化门静脉高压的治疗以延缓、减轻或者控制危及生命和生活质量的并发症为主。食道胃底静脉曲张直接源于门静脉系统压力的升高，独立于肝脏功能和其它门静脉压力升高导致的器官功能障碍，是门静脉高压最直接和最常见的结果。30%的代偿期患者在诊断时已经表现出明显的静脉曲张，一年内发生静脉曲张比例增加至40%，因此静脉曲张可发生于肝衰竭和其他并发症之前。30%的静脉曲张患者至少发生过一次急性出血。因此，目前门静脉高压的治疗以预防和控制食道胃底静脉曲张导致的上消化道出血为主。尽管药物和内窥镜治疗静脉曲张出血在过去几十年取得了进展，但食道胃底静脉曲张的治疗仍然面临着重大的临床挑战。食道静脉曲张5mm时出血风险增加，采用非选择性β受体阻断剂(NSBB)治疗，可以使肝静脉压力梯度至少降低10%。卡维地洛阻断β受体和α1受体，可以进一步降低门静脉压力。胃镜检查发现明确的曲张静脉时，套扎治疗被多数文献推荐，通常需要间隔2～4周反复套扎。约20%的门静脉高压患者存在胃底静脉曲张，当曲张静脉直径10mm时，出血风险明显增加。胃底静脉曲张的治疗方法更加有限，内镜注射氰基丙烯酸胶、介入线圈栓塞或球囊栓塞成为目前的治疗选择。经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)被推荐用于处理难治性或复发性胃食管静脉曲张出血，这使得传统分流和断流手术明显减少，仅在非硬化患者存在TIPS禁忌证时才考虑实施手术治疗。此外TIPS也可用于利尿不耐受和利尿难治性腹水或肝性胸水。这些方法是静脉曲张导致消化道出血的经典治疗方法，虽然存在一定的序贯关系，但多种治疗不能完全覆盖所有的患者。一些患者存在治疗风险高或者效果不够理想的情况：当患者出现血压下降(收缩压90mmHg)、肾功能受损时需停用NSBB；患者接受多次套扎治疗仍然反复出血；由于TIPS增加静脉回流，增加舒张末期压力，对于充血性心力衰竭、严重肺动脉高压和三尖瓣反流的患者，禁忌采用；对于潜在肝性脑病患者，尤其在未经医学控制的情况下，一般也应避免选择TIPS治疗。此外门脉高压性胃病出血的长期失血可以导致缺铁性贫血，治疗方法较少，内镜治疗效果仍不明确。当患者存在危及生命的出血风险，而传统治疗风险较高、存在禁忌或效果不理想时，应选择肝移植治疗。然而当患者同时可以选择肝移植和传统治疗时，是否首选传统治疗也受到质疑，这是因为一些传统治疗虽然可降低门静脉高压的出血风险，但同时也增加了其它并发症的风险。例如在TIPS治疗后约有45%的患者会出现肝性脑病；与之相似，NSBB治疗也必然减少心输出量，减少组织灌注，增加肾脏功能不良的风险；内镜注射氰基丙烯酸胶和脾脏切除可以增加门静脉栓塞的风险，氰基丙烯酸胶甚至可以通过开放的交通支进入体循环。虽然患者选择传统治疗可以获得短期疗效，甚至可以较长时间稳定病情，但这些治疗导致的并发症可能危及后期肝移植手术的安全，如门静脉血栓、严重的肝肾综合征，可能导致肝移植手术风险明显增加，甚至无法实施。因此评价传统治疗控制门静脉高压的效果时，不应将非移植生存率作为最终指标，而应该考虑患者最终的总体生存情况。笔者认为，门静脉高压患者接受传统治疗前，需要评估治疗对肝移植预后的间接影响，即传统治疗是否易导致一些影响肝移植实施的并发症发生。在治疗后应该监测相关并发症，采取必要的措施进行预防，并制定肝移植手术的时间表。门静脉压力升高不仅可以导致消化道出血，还对患者的全身循环存在多种影响。门静脉压力升高后，机体先后出现外周阻力降低、心输出量早期升高后期下降、醛固酮系统活化、腹水和肾血流减少。因此门静脉高压可以导致肝肾综合征、肝肺综合征和门脉性肺动脉高压等严重并发症。门静脉高压导致的侧支形成或者医源性分流导致门静脉血未经肝脏直接进入体循环，导致肝性脑病的发生率升高。此外由于肝脏功能不良的同步进展，患者出现白蛋白合成减少、凝血时间延长等并发症。虽然针对这些问题，内科医生已经建立了相应的诊疗策略，但很多问题仍难以改善，治疗效果非常有限，如肝肺综合征、门脉性肺动脉高压、难治性腹水等。门静脉高压导致胃肠道淤血、腹水形成，患者胃肠功能受到影响，出现进食减少和消化功能紊乱。为了预防肝性脑病和消化道出血，患者进食受到明显影响，食物的蛋白含量和性质进一步受到限制，可能加剧患者摄入减少。在肝脏功能不良和门静脉高压进行性加剧的背景下，医生往往疲于应对接踵而来的首要矛盾，使很多短期内不危及生命的问题长期存在且逐步加重。患者在慢性疾病的过程中，对这些问题警惕性不高，可能不会求助于医生，也使这一问题得不到重视。患者的一般状态变差，逐步增加患者接受复杂治疗的风险，成为肝硬化晚期的高危因素。患者身体虚弱成为肝移植的风险因素，这已经得到公认。因此患者一般情况的恶化、肝脏功能不良进展以及多器官功能障碍的加重，共同导致肝移植的风险增加。此外，肝功能不良也使得患者的供体选择空间缩小。终末期肝病模型评分较高的患者需要相对较大的供肝体积，因此危重患者更容易因为活体供者的右叶肝体积相对不足而丧失接受活体肝移植的机会。门静脉高压患者是否存在影响肝移植预后的并发症？门静脉高压患者的身体虚弱是否持续恶化？这些问题应该被明确提出并动态跟踪。如果上述风险因素增加或继续恶化时，应尽早咨询肝移植医生，确定肝移植时间表。对于能够获得供体肝脏的患者(如存在活体供者)更需要依据患者的治疗获益，确定肝移植治疗门静脉高压的适应证和时间，而不应将肝移植单纯地作为其他治疗无效时的选择，应将以肝移植为终点的传统治疗，作为肝移植的前期序贯治疗。目前肝移植适应证和时机的确定多依赖肝移植治疗的生存获益，然而对生命质量的影响也应该受到重视。单纯以快速危及生命的并发症作为评判患者是否需要肝移植的唯一标准不够全面。经传统治疗后病情稳定的患者可能存在严重生活质量降低，如一些代谢性疾病的患者可能存在无法忍受的饮食和生活限制。门静脉高压患者需要密集的医疗干预和生活限制，也可能使患者无法忍受。因此改善患者生命质量也应作为此类患者肝移植适应证和手术时机的判断依据。综上所述，尽管门静脉高压的多种传统治疗不断发展，但仍然不能彻底阻止疾病进展。肝移植尚未作为门静脉高压的首选治疗，但当传统治疗风险较高或效果不够满意时，应考虑肝移植治疗。由于肝移植可以彻底治愈肝硬化导致的门静脉高压，这使得多种传统治疗的效果评价发生了变化，即改善患者状况、延缓或者控制并发症为目的传统治疗，不应影响后期肝移植的实施。传统治疗实施前，应该考虑治疗后并发症对肝移植的不利影响，合理确定传统治疗与肝移植的序贯关系。改善门静脉高压患者的总体生存率和生命质量是治疗的最终标准，应避免单纯采用非移植生存率作为评价指标。目前仍缺乏包含传统治疗和肝移植治疗的大样本临床研究，因此需要建立包含多种治疗方式的完整随访队列，评估不同治疗方法在患者远期生存和生命质量改善中的作用。参考文献
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