王淑敏孟颖
年《circulation》发表的关于下肢静脉超声的多学科共识里建议增补股总静脉频谱，因为常规下肢静脉检查规范中单纯进行股总静脉压迫实验并不能排除髂静脉血栓存在，大腿肿胀病人如果股总静脉频谱不对称或期向性消失呈连续频谱，需要排除近心段梗阻的可能[1]。其实除了髂静脉血栓引起的阻塞外，髂静脉肿瘤侵犯或髂静脉受压都可能引起下肢肿胀，股总静脉频谱可以对这类疾病有很好的推测作用，可以诊断“未及之症”。多年前扁鹊通过对蔡桓公观色知其病，现代医学诊断工具的不断进步，如果我们能充分利用这些工具，影像医师可以发现我们影像检查范围内没有看到的疾病。
髂静脉超声检查其实有挑战性的，由于解剖变异、肥胖和肠管气体干扰常常成像不满意，所以髂静脉多普勒超声并不是静脉检查的常规内容。同时笔者认为超声对于静脉扩张诊断敏感，但是对于静脉受压尤其对于腹腔内静脉受压诊断极不敏感。
股总静脉频谱正常情况下呈自发性、前向性、时相性，以及受Valsalva动作影响。呼吸引起腹腔内压力增加或降低，股总静脉频谱出现时相性，吸气时腹腔内压力增加，股静脉血流停止[2]。这种时相性频谱其实间接反映了流出道静脉是通畅的。诊断中需要注意的一些问题：
1.当股总静脉频谱呈单相波改变，即不受valsalva动作影响常常提示近段静脉外压性改变或梗阻[3]。为什么会产生这样的频谱？笔者认为对于梗阻性病变，这样一致的血流其实是保障下肢血流最快回流入心脏的方式，耗能最低。比如公共人群聚集时快速疏散的方法其实就是保持人群排队整齐，不拥挤，可以快速疏散，人员运动规律也是重大突发事件紧急疏散理论的重要研究内容。与人体血流动力学有很多类似的情景。
2.有研究显示[4]对于髂静脉完全梗阻这一单相频谱诊断的敏感性和特异性均较高，达到90%以上。
病例1，男，56岁，腰椎转移瘤，右下肢静脉肿胀。下肢静脉超声排除下肢静脉血栓，右侧股总静脉频谱异常，呈单相波形改变，下肢静脉未见血栓形成，腹部扫查发现腰椎转移性病变侵犯右侧髂总静脉。
3.但是对于部分梗阻，只有梗阻50%才有较好的诊断价值,敏感性可增加到70%以上，阳性预测值达到90%。
病例2，女性，56岁，卵巢癌术后，下肢静脉超声排除右下肢静脉血栓，右侧股总静脉频谱异常，呈单相波改变，下肢静脉未见血栓形成，腹部扫查发现髂静脉受压，血流速度增快。
4.对于非纯粹的单相波形，微弱的期向性频谱是否能预测髂静脉梗阻，有研究显示在其检查病例中有1/3髂静脉梗阻出现这样频谱[4]，但是这一频谱特异性不高，受呼吸因素影响[5]。
5.对于髂静脉压迫综合征(May-Thurner综合征)，即右侧髂总动脉向椎体方向压迫左侧髂总静脉，18-49%的左侧下肢静脉血栓与该综合征有关。压迫是否可出现股总静脉频谱单相波形改变，由于该综合征梗阻部位较短，根据泊肃叶定律(Poiseuillelaw)，流体在水平圆管中作层流运动时，其体积流量Q与管子两端的压强差Δp，管的半径r，长度L，以及流体的粘滞系数η有以下关系：Q=π×r^4×Δp/(8ηL)，压迫越长，阻力越大，所以对于短段的压迫可能未必影响股静脉波形。虽然也有研究出现单相波形改变的病例，但是目前认为还不能作为这类疾病的筛查工具[4，6]。
参考文献：
1.NeedlemanL,CronanJJ,LillyMP,etal.UltrasoundforLowerExtremityDeepVenousThrombosis:MultidisciplinaryRe