下肢慢性静脉功能不全(CVI)是一组由静脉逆流引起的病征,常见症状为下肢沉重、疲劳、胀痛等,临床表现有七类:有自觉症状，但无明显体征;毛细静脉扩张或网状静脉扩张;浅静脉曲张;踝部和(或)小腿水肿;皮肤改变:色素沉着湿疹、皮下脂质硬化或萎缩;皮肤改变及已愈合的溃疡;皮肤改变及活动期静脉性溃疡。根据病因可分为三类:先天性瓣膜结构及关闭功能异常;原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全;继发性静脉瓣膜功能不全(深静脉血栓形成后,静脉外来压迫等)。根据病变涉及的范围分为三类:单纯累及浅静脉;同时涉及交通静脉;浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及。根据血流动力学改变可以分为:静脉逆流;静脉阻塞引起回流障碍;两者兼有。因此除了有明显下肢水肿的病人需与淋巴水肿鉴别外,对以浅静脉曲张为主症者,均应通过体检及多种特殊检查，从临床表现、病因分类，解剖定位及病理生理改变四个方面作出判断。本节对原发性下肢静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全详述如下。
(一)原发性下肢静脉曲张(primarylowerextremityvaricoseveins)指仅涉及隐静脉,浅静脉伸长、迁曲而呈曲张状态,持久站立工作体力活动强度高、久坐者多见。
病因和病理生理
静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高.是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷,与遗传因素有关。长期站立.重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力,逐渐松弛,不能紧密关闭。循环血量经常超负荷,亦可造成压力升高,静脉扩张,而形成相对性瓣膜关闭不全。当隐-股或隐-腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后,就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高,因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。而且病情的远期进展比开始阶段迅速。
临床表现和诊断
原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见,单独的小隐静脉曲张较少见;以左下肢多见,但双侧下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲,下肢沉重、乏力感。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化:皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。根据下肢静脉曲张的临床表现,诊断并不困难。必要时选用超声、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等辅助检查,以更准确地判断病变性质。原发性下肢静脉曲张的诊断,必须排除下列几种疾病才能确立:
①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:症状相对严重,超声或下肢静脉造影,观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
②下肢深静脉血栓形成后综合征:有深静脉血栓形成病史,浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。如鉴别诊断仍有困难,应作超声或下肢静脉造影。
③动静脉瘘:患肢皮肤温度升高,局部有时可扪及震颤或有血管杂音,浅静脉压力明显上升,静脉血的含氧量增高。
治疗
原发性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。
1.非手术疗法患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带使曲张静脉处于萎瘪状态。避免久站、久坐,,间歇抬高患肢。非手术疗法仅能改善症状，适用于:
①症状轻微又不愿手术者;
②妊娠期发病,鉴于分娩后症状有可能消失,可暂行非手术疗法;
③手术耐受力极差者。
2.硬化剂注射和压迫疗法利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。硬化剂注入后,局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带,立即开始主动活动。大腿部维持压迫1周,小腿部6周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症坏死或进人深静脉并发血栓形成。
3.手术疗法诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗:大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。近年来应用激光进行静脉闭合手术也开展较多,远期疗效还待观察。
并发症及其处理
病程进展中可能出现下列并发症:
1.血栓性浅静脉炎曲张静脉易引起血栓形成及静脉周围炎，常遗留局部硬结与皮肤粘连,可用抗凝及局部热敷治疗,伴有感染时应用抗生素。炎症消退后,应施行手术治疗。
2.溃疡形成踝周及足靴区易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡,愈合后常复发。处理方法:创面湿敷,抬高患肢以利回流,较浅的溃疡一般都能愈合,接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡,经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退,创面清洁后也应作手术治疗,同时作清创植皮,可以缩短创面愈合期。
3.曲张静脉破裂出血大多发生于足靴区及踝部。可以表现为皮下淤血,或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高患肢和局部加压包扎,一般均能止血,必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。
(二)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
指深静脉瓣膜不能紧密关闭.引起血液逆流,但无先天性或继发性原因。
病因和病理生理
病因至今尚未明确,发病因素有:
①瓣膜结构薄弱,在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。
②持久的超负荷回心血量导致静脉管腔扩大、瓣膜相对短小而关闭不全,故又称"相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。
③深静脉瓣膜发育异常或缺如,失去正常关闭功能。
④小腿肌关节泵软弱,泵血无力，引起静脉血液积聚.导致静脉高压和瓣膜关闭不全。股浅静脉第一对瓣膜直接承受近侧深静脉逆向血流冲击.常最先出现关闭不全。大隐静脉位置较浅而缺乏肌保护，所以当股浅静脉瓣膜破坏时,大隐静脉瓣膜多已失去功能.因而两者常同时存在。股深静脉开口比较斜向外方,受血柱重力的影响较小，受累及可能较迟。
临床表现和诊断
除了浅静脉曲张外,根据临床表现的轻重程度可分为:
①轻度:久站后下肢沉重不适,踝部轻度水肿。
②中度:轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化,单个小溃疡。下肢沉重感明显,踝部中度肿胀。
③重度:短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感,水肿明显并累及小腿,伴有广泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡(已愈合或活动期)。鉴于浅静脉曲张是多种疾病的主要症状,需作深静脉瓣膜功能检查方能明确诊断。
1.静脉造影下肢静脉顺行造影显示下列特点:深静脉全程通畅，明显扩张;瓣膜影模糊或消失,失去正常的竹节状形态而呈直筒状;Valsalva屏气试验时,可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。在下肢静脉逆行造影中.根据造影剂向远侧逆流的范围(图45-11),分为五级:0级,无造影剂向远侧泄漏;I级,造影剂逆流不超过大腿近端;II级.造影剂逆流不超过膝关节平面;III级，造影剂逆流超过膝关节平面;IV级,造影剂向远侧逆流至小腿深静脉,甚至达踝部。0级,示瓣膜关闭功能正常;I~II级逆流，应结合临床表现加以判断;III~IV级,表示瓣膜关闭功能明显损害。
2.下肢活动静脉压测定可间接地了解瓣膜功能.常作为筛选检查。正常时,站立位活动后足背浅静脉压平均为10-30mmHg,原发性下肢静脉曲张为25~40mmHg。深静脉瓣膜关闭不全时,高达55~85mmHg。
3.超声检查可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。原发性深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓形成后综合征相鉴别,两者临床表现相似,但处理方法不尽相同。鉴别要点:前者,无深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张局限于下肢,下肢静脉造影示深静脉通畅.扩张、呈直筒状、瓣膜影模糊;深静脉血栓形成后综合征,有深静脉血栓形成病史,浅静脉曲张范围广泛可涉及下腹壁,下肢静脉造影示深静脉部分或完全再通、形态不规则、侧支开放瓣膜影消失。
治疗
凡诊断明确,瓣膜功能不全II级以上者.结合临床表现的严重程度,应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有:
①股浅静脉腔内瓣膜成形术:通过缝线,将松弛的瓣膜游离缘予以缩短,使之能合拢关闭。
②股浅静脉腔外瓣膜成形术:通过静脉壁的缝线,使两个瓣叶附着线形成的夹角,由钝角恢复至正常的锐角，恢复闭合功能。
③股静脉壁环形缩窄术:在正常情况下,瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉宽径,因而利用缝线、组织片或人工织物包绕于静脉外，缩小;其管径,恢复瓣窦与静脉的管径比例,瓣膜关闭功能随之恢复。
④带瓣膜静脉段移植术:在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉,借以阻止血液逆流。
⑤半腱肌-股二头肌袢胸静脉瓣膜代替术:构建半腱肌-股二头肌U形腱袢,置于胭动静脉之间,利用肌袢间歇收缩与放松,使胭静脉获得瓣膜样功能。由于深静脉瓣膜关闭不全同时伴有浅静脉曲张.因此需要同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱，已有足靴区色素沉着或溃疡者,尚需作交通静脉结扎术。
内科学症状体征儿科学实践技能妇产科学急诊常识预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇