抗血栓的药物分类繁杂，这里只是说非紧急处理的口服药，医院用的注射药，基本还有口服抗凝血剂和抗血小板药两种，口服抗凝血药又有法华林和新型口服抗凝药，抗血小板剂则包括阿司匹林和新型的氯吡格雷类。这些虽然都是很常用的药，但牵涉很多，这里简单介绍一些背景知识。
不管是口服抗凝剂还是抗血小板剂都是预防血栓形成，注意是预防。而预防血栓形成使血液不易凝固，其实就是在出血的边缘试探，因此副作用就是容易出血。那抗凝血剂和抗血小板剂有什么不同呢？（下面抗凝剂仅指口服抗凝剂）
一个简单粗暴的理解是把血栓分成静脉血栓和动脉血栓，抗凝剂用于静脉血栓，而抗血小板剂用于动脉血栓。
▲静脉血栓中凝血导致的纤维蛋白多，而动脉血栓中血小板多，所以用药不同
静脉血栓主要在下肢大静脉中形成，原因很多，但主要由血液淤滞诱发，也就是所谓深静脉血栓，血栓剥落可导致肺栓塞，注意，静脉血栓不可能进入体循环，所以相对来说危险性小一些。而动脉血栓就凶险的多，多见于动脉硬化斑块破裂，后果就是心肌梗塞和中风。
还有个特殊情况是心房纤颤，这时左心房不能够充分排空血液，导致血液在心房内淤滞，这就是上面静脉血栓的机理只是由于血栓的位置使之能轻易进入体循环而产生了和动脉血栓一样极凶险的后果，但又由于其类似静脉血栓的机理，所以用抗凝剂而不是抗血小板剂预防。
特别需要说明的是,抗凝血药和抗血小板药都是很危险的药，容错率很低，是在出血和血栓的平衡上走钢丝，何时用，用多少，用多长时间都有繁琐而严格的规定，一定要遵循医生药师建议，万万不可自行改变剂量，停药等等。法华林还有颇严格的忌口问题，很多草药保健品比如大蒜，姜，姜*，鱼油，当归等都有抗凝作用，与抗血栓药合并使用容易导致出血。所以在使用抗血栓药物时一定要注意听从药师指导。
最后补充一句，抗凝血药和抗血小板药都有新药和老药，只要有条件有机会，尽量用新药，这不，本期介绍的就是两篇对老药穷追猛打的文章。
一、抗血小板剂以阿司匹林为主的时代即将结束？
第一篇是关于支架后抗血小板用阿司匹林和氯吡格雷类新药的问题。心血管急症时PCI放入支架后需要抗血小板治疗，目前通用做法是双抗血小板疗法DAPT1年即氯吡格雷类P2Y12阻滞剂加低剂量阿司匹林1年，以后无限期阿司匹林。但这种做法的副作用是容易引起出血，近年来不少临床试验试图缩短双抗血小板疗法。欧洲心脏杂志最近发表了一篇文章比较1-月的阿司匹林加氯吡格雷类药物的短期DAPT和传统的1年的DAPT。需要说明的是短期DAPT后仍然要用一种抗血小板剂至少到1年。
之所以要DAPT是因为植入支架短期内异物反而提高了血栓风险，所以用两种抗血小板剂预防，但代价是出血风险增高。而若缩短DAPT时间至1-个月，出血应该是减少的，所以问题的关键是血栓，心梗，死亡等要避免的结果是否增加。
作者总结了最近的几个临床试验，结果显示血栓，死亡，心梗，中风均无明显升高。作者又试图比较短期DAPT后用阿司匹林和用P2Y12阻滞剂有无区别，但未能有明确结论。
▲总结图，短期vs长期DAPT在各个指标的比较，除了出血减少，其它基本一样。其中短期分为组，短期后用P2Y12阻滞剂/图中P2Y12，短期后用阿司匹林/图中Aspirin，和短期总体/图中ShortDAPT，可以看出三者区别不大
其实，去年有一篇类似的文章比较的重点是在以氯吡格雷类P2Y12阻滞剂的背景下使用阿司匹林长短对安全性和有效性的影响。这篇文章于上一篇的区别是DAPT是以P2Y12为主，长期是双抗1年，短期是阿司匹林1-个月，P2Y年，其实呢，包括的临床试验基本还是那几个。
▲研究对象基本一致，但角度稍有不同，枪口对准阿司匹林
这篇文章得出了类似结论，就是短期DAPT然后用P2Y12阻滞剂比长期DAPT安全性提高而有效性不变，表现为出血减少而重大心血管事件未增加。
▲MACE指重大心血管事件
这篇文章的作者看到如今有人得出相同结论，发表评论认为，到了该变天的时候了，抗血小板的主要药物应该是P2Y12阻滞剂而不是阿司匹林。
▲杂志的评论文章，作者可谓阿司匹林的黑粉
评论认为，长期以来人们依靠惯性把阿司匹林视为抗血小板的基础药物，DAPT时是在阿司匹林的基础上加P2Y12阻滞剂，而一系列的临床试验证明，抗血小板应该以P2Y12阻滞剂为基础，辅以1-个月的阿司匹林。
▲术后抗血小板治疗的变迁
阿司匹林：我要走下神坛了？
氯吡格雷：我都是牛夫人了
二、抗凝剂的骨折风险简单介绍下抗凝剂，就是法华林和新型口服抗凝药，临床主要用于静脉血栓和房颤中风的预防。法华林是老药，副作用多，用起来要经常检测和调整剂量很麻烦，最好是有药师专门盯着。而新药就不要太简单，剂量基本不变且无需检测。
那为什么法华林还是能有一席之地呢？法华林机理是维生素K拮抗剂即VKA，人们使用经验丰富，可以监测，出了问题维生素K是解药，一切都有章可循。而新型口服抗凝剂NOAC用起来基本是两眼一抹黑，监测也不靠谱。虽然现在是有了解药，但总不如法华林那样让人安心。当然，随着人们使用经验的增多，NOAC完全取代法华林恐怕只是时间问题。最近的一篇文章就针对法华林的副作用补了一刀。
▲法华林曾是很多药师的饭碗，如今面对汹涌的后浪，只能退守几个残存的据点，可还有人不讲武德往要害处补刀
法华林有导致骨质疏松的副作用，而房颤多发于老人，本就是骨质疏松的高发人群，所以这个风险就不容忽视了。NOAC则尚无导致骨质疏松的明确结论。
作者收集了到年间关于VKA和NOAC对骨折风险的关联性的研究。共收集到5个研究，25万以上房颤使用抗凝剂的病例，其中例出现骨折，比较VKA也就是法华林和NOAC，NOAC显示出比VKA低的骨折风险。各种NOAC之间则没有明显区别。
▲综合显示，NOAC比VKA骨折风险降低17%
作者认为，该文章对于骨折风险高的人群，在选择抗凝剂时是有帮助的。
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