自年在双胞胎之间首次成功进行器官移植以来，肾移植在过去的50年中有了相当大的发展。肾移植对提高终末期肾脏病患者的生活质量、延长生存期具有重要作用。
尽管治疗手段进展显著，但肾移植的术后并发症仍较常见，包括感染、尿路梗阻、漏尿、血管并发症、淋巴漏或淋巴囊肿等，轻则影响日常生活，重则使移植物失功。谨慎的术前评估、规范的移植过程和严密的术后监测至关重要，有助于预防和早期处置并发症。
血管并发症在移植肾血管（肾动脉血栓形成、肾静脉血栓形成、假性动脉瘤）和自体血管（髂动脉血栓形成、髂动脉破裂、深静脉血栓形成）均可出现。随着血管吻合技术的方面的重大进展，血管并发症的发生率已从30%降至0.8～6%。
肾动脉血栓形成
血栓形成已成为早期移植物失功的重要原因之一，占到1个月内移植物失功的1/3，2～3个月内的45%-47%。
肾动脉血栓形成最重要的体征是由于移植物灌注丧失引起的无尿和血压骤然上升。然而在术前尿有一定残余肾功能的患者中，该体征可被掩盖。建议术后对这类患者常规行床旁多普勒超声。
肾动脉血栓形成的最常见原因是操作并发症，包括缝合不良导致血管内膜附着不完全伴继发性管腔内纤维化。
肾动脉血栓也可能由供体肾切除术和/或灌注期间发生内皮损伤有关。血栓形成的其他因素包括肾动脉扭结/扭转、术后低血压、高凝状态、供体或受体血管动脉粥样硬化、血管管径差异大、急性肾小管坏死导致的肾小囊内压升高、肾盂积水或排异反应。
（A）多普勒超声检查显示前段支灌注减低；（B）血管造影图像显示节段动脉闭塞
肾动脉血栓形成是外科急症，为了挽救移植肾，需要立即手术探查并恢复肾血流。尽管有少数病例报道了使用血管内置入导管行溶栓治疗（或联合血管成形术）挽救移植物，但在多数情况下为时已晚，此时只能切除移植肾。
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄是最常见的血管并发症，估计发生率占所有移植受者的19%-23%。肾动脉狭窄首先采用超声诊断，随后行血管造影。首选介入治疗，失败时行手术重建。
移植肾动脉狭窄（TRAS）是难治性高血压和同种异体移植物失功的相对常见原因，约占移植后高血压的1%-5%。TRAS常在移植后3个月至3年间出现，但可发生在任何时间，同时无排斥反应、输尿管梗阻或感染的征象。TRAS可发生在吻合口、吻合口前段或吻合口后段，约50%位于吻合口，端端吻合的发生率是端侧吻合的3倍。
器官恢复、夹闭或缝合过程中供体或受体血管的创伤是吻合口狭窄的最常见原因，通常在移植后早期出现。血管壁小的、细微的内膜瓣或内膜下夹层先于内膜瘢痕和增生也可导致管腔狭窄或闭塞。
左图移植后9个月发生吻合口狭窄；右图狭窄处放置支架
TRAS的其他预测因素包括供体和受体年龄较大、扩展标准供体（定义为年龄60岁的死亡供体或50岁的活体供体且满足以下2项：高血压病史、血肌酐（Scr）≥1.5mg/dL、或脑血管意外导致的死亡）、移植物功能延迟恢复、缺血性心脏病和诱导免疫抑制。
以往多以血管造影术是评价动脉狭窄，但该检查属有创操作，因此目前首选多普勒超声和磁共振血管造影诊断TRAS。
（A）移植肾动脉主干和肾极动脉高度狭窄;（B）（C）肾动脉行球囊扩张;（D）经皮腔内血管成形术后，球囊扩张后显示结果良好。
若患者肾功能和多普勒超声检查结果正常，首选药物治疗，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制血压。对于存在难治性高血压和/或移植物功能恶化（Scr升高），可以考虑接入或手术干预。首选经皮腔内血管成形术伴或不伴支架置入术。
肾静脉血栓形成
肾静脉血栓形成通常发生在移植后7天内,发生率为0.1%～8.2%，可引起移植物失功。肾静脉血栓形成的风险因素包括操作失误、高凝状态（如抗凝血酶III、蛋白C或蛋白S缺乏）、右肾移植（因肾静脉较短发生扭结）、左髂窝移植（因髂外静脉位置发生扭结）、脱水、同侧髂股血栓性静脉炎、股深静脉血栓形成以及血肿和淋巴管囊肿引起的血管压迫。
临床表现包括突发少尿或无尿，伴有疼痛、血尿和移植物破裂导致的严重出血，可发生休克。
肾脏多普勒超声检查可证实肾脏体积增加和静脉血流停滞。动脉切面可显示舒张期反向血流。此外还可见肾周血肿和淋巴囊肿。
髂外静脉血栓形成引起的肾静脉并发症（A）（B）髂外静脉阻塞，引起肾静脉淤血；（C）在髂外静脉植入自膨式血管支架。
肾静脉血栓形成的治疗包括紧急行静脉血栓切除术，恢复血流；必要时行肾切除术以挽救患者生命。
移植肾动脉破裂
肾动脉或骼外动脉血管破裂一般出现于肾移植术后2～3周,病情凶险,反复动脉破裂出血常可致移植肾失功严重者可导致患者死亡。出血的原因主要为血栓形成、动脉瘤破裂、骼外动脉－肾动脉吻合口破裂和免疫抑制治疗引起的真菌或细菌感染。临床表现为切口大量渗血、腰背酸痛、血压低、脉速等。
肾移植术后3年冠状面（B）CTA和DSA（C）显示沿动脉吻合口前端出现假动脉瘤（箭头）
对于移植血管破裂，处理原则是立即拆除锋线，先使用棉垫压迫止血，随后行数字减影血管造影（DSA）。明确出血位置后，将球囊导管经交换导丝置入到吻合口远侧，将球囊完全充盈，阻断吻合口远侧血流。立即将患者送至手术室行动脉破裂口修补手术。
左图血管造影显示假性动脉瘤内无血流；右图球囊在肾上极和肾下极动脉同时充盈
小结
肾移植后血管并发症是导致患者死亡的重要原因。除在术前做好患者全身情况和局部肾脏形态学评估、术中采取合理的吻合方式以外，术后针对性的监测也可最大程度避免造成不良后果。
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