生理止血、血栓形成与PTE抗凝治疗
（说明：护士手绘支援汤山医疗队）
血液是流动在人体心血管循环系统中的一种红色不透明粘稠液体。血液由血细胞（45%）和血浆（55%）组成，约占体重8%（4-5L）。血细胞由红细胞（4.2-5.0*/L）、白细胞（4.0-10.0*/L）和血小板（-*/L）组成。血浆由水（91-92%）和溶质组成，与组织液相比，血浆蛋白质含量高，血浆蛋白可分为白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原。红细胞主要通过血红蛋白运输氧气和二氧化碳；白细胞主要发挥防御作用，血小板主要参与生理止血和维持血管内皮完整等功能，当血小板低于50*/L时候人体容易发生出血现象。
正常情况下，血液在血管中流动是不会凝固的，血液中含有凝血和抗凝两大类物质和过程。
参与生理性凝血的物质：血小板和各种凝血因子（主要在肝脏合成）。生理止血包括三个环节：小血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固，其过程有赖于血管、血小板（数量和功能）及血凝和纤溶系统的共同参与。
血液中生理性抗凝物质主要有：抗凝血酶、肝素，以及纤溶（纤维蛋白溶解）过程。
肺血栓栓塞症（PTE），简称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子（以下肢深静脉血栓DVT最常见）堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PTE在肿瘤科并不少见，是晚期肿瘤病人致死原因之一，应该引起医护人员的重视。
VTE：静脉血栓栓塞症
PTE：肺动脉血栓栓塞症
DVT：深静脉血栓形成
症状与体征
肺梗死三联征：呼吸困难（R20/min）、胸痛、咯血。其他有晕厥、烦躁不安、咳嗽、心悸等，体征：呼吸急促、发绀、心动过速、发热、血压变化等。
防治原则：全程评估、积极预防、早期诊断、积极防治。
早期预防和及时治疗是降低VTE相关病死率的2个重要事件。
VTE缺乏特异性的临床表现，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标（阳性不确定，阴性结果有排除意义），辅助检查彩超、MRI、CTA，肺动脉造影是诊断PTE的金标准。
危险因素：高龄、肿瘤、活动少（制动）、近期大手术、伴发基础病：高血压、糖尿病等。
VTE预防措施
早期预防是关键：健康促进、物理预防、药物预防。
1、健康教育和健康促进，内容包括：认识到VTE的严重危害性，重视VTE的预防；了解VTE的先兆；了解自身发生VTE的风险级别；适量运动、健康饮食、改善心理状态等方式预防血栓形成。教育形式：新媒体、科普讲座、咨询门诊等。
2、动态评估VTE发生风险（Wells评估表）。
3、综合防治策略。
（1）健康促进。
（2）物理预防：穿戴弹力袜、间歇充气加压机械泵等。
（3）药物预防：确定小剂量低分子量肝素（腹壁）皮下注射时机，必要时进行抗凝治疗预防血栓形成。
表1、小剂量低分子量肝素（LWMH）应用方案
组别
依诺肝素
达那肝素
那屈肝素
预防剂量
（1支/d）
40mg/d
0.4ml:40mg
U/d
0.2ml:U
0.4ml/d
0.4ml
治疗剂量
（1支/12h）
40mg/12h
U/12h
0.4ml/12h
注意事项
应用LWMH可发生出血、血小板减少、骨质疏松等并发症
普通肝素半衰期短，鱼精蛋白可抑制其效应，适合有明确应用肝素指征情况下使用。
VTE治疗措施，关键点：症状监测、早期诊断。
1、症状监测和早期诊断，临床医师应具备VTE的识别能力，首选筛查手段：D-二聚体、血管加压超声检查（灵敏度特异度均很高）。
D-二聚体指标：升高不能作为诊断VTE的依据，正常可以排除血栓性疾病。
其他辅助检查：心电图、动脉血气分析、肺动脉造影（PTE首选）、静脉造影、血栓弹力图等。
2、DVT、PTE的临床表现
DVT临床表现：患侧下肢弥漫性疼痛和肿胀，可伴或不伴有下肢红斑、皮温升高、压痛，可伴或不伴有侧腰部疼痛。
PTE临床表现：肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。
3、早期治疗：一般处理、抗凝、溶栓、安装虑网等。
一般处理：（1）监测生命体征、绝对卧床、保持大便通畅，避免用力，必要时给予镇静药、止痛药等对症处理。（2）吸氧。
在高度怀疑VTE时候，在诊断评估之前，需要进行经验性抗凝治疗。
抗凝治疗：低分子量肝素+口服抗凝，使INR达到2.0-3.0，疗程通常3-6个月。
西药：低分子量肝素（表1），阿司匹林肠溶片（负荷量mg，维持量mg/d）、波立维（氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性抑制二磷酸腺苷ADP与血小板受体结合。负荷量mg，维持量75mg/d）。
中药：丹参川芎嗪注射液（5ml/支，5-10ml,加入5%GS或NSml，静滴）、血栓通注射液（5ml/支，5ml加5%GSml静滴）、红花注射液、脉络宁注射液（10ml/支，10-20ml，加入5%GS或NSml，静滴）等。
及时请血管外科、介入科、ICU等专科会诊，开展多学科联合治疗（MDT）。
（年于南京医科大学五台校区）
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