前段时间无意中听到一位同事在电话里和外科医生艰难地解释“股浅静脉血栓是深静脉血栓啊”那场景真是太好笑了不过今天真心有个问题向大家请教一下对于术前检查发现的孤立性肌间静脉血栓大家平时都是怎么处理的？停手术吧，增加住院时间不停手术吧，又担心栓子问题放滤网吧，感觉又不值得一、几个概念在小腿肌间静脉血栓这个问题上有一个概念应该是明确的小腿肌间静脉血栓属于深静脉血栓下肢静脉系统分为浅静脉和深静脉系统浅静脉位于皮下组织内而深静脉位于深层肌肉间隙和肌肉内部而我们平常所说小腿肌间静脉血栓就是指局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓小腿肌间静脉在腓肠肌和比目鱼肌中交织成静脉丛和静脉窦随后汇入胫后静脉、腓静脉和腘静脉最终汇入近端深静脉。因此小腿肌间静脉血栓存在向近心端蔓延的可能从而导致近端深静脉血栓和肺栓塞在临床工作中也需要引起我们的重视二、问题所在随着术前下肢超声检查的普及孤立性小腿肌间静脉血栓在术前的检出率越来越高但怎么处理它却还是一个麻烦的问题因为它虽然如我们所说属于深静脉血栓但又属于远端深静脉血栓不同于近端深静脉血栓对于孤立性小腿肌间静脉血栓的临床意义和治疗方案国内外医院的会诊制度我们术前发现血栓后通常会请介入科或血管外科会诊而这些非手术科室通常认为孤立性小腿肌间静脉血栓发生肺栓塞的风险低不需要放置滤网甚至有的认为无需抗凝治疗。确实近端深静脉血栓导致肺栓塞的风险高，危害大因此，大家的意见都是统一的如果患者没有抗凝的禁忌无论患者是否存在症状都需要抗凝治疗围术期通常需要放置下腔滤网但对于孤立性的远端深静脉血栓尤其是小腿肌间静脉血栓情况则要复杂的多不进行抗凝的主要证据来源于年美国胸科医师学会（ACCP）的指南以及年发表在《LancetHaematol》上的CACTUS研究。年ACCP颁布了关于《孤立行远端深静脉血栓治疗》的指南指出无严重症状或血栓扩展危险因素者建议连续影像学检查2周（2C级）如果血栓没有扩展则不建议抗凝治疗（1B）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉建议抗凝治疗（2C）如果血栓延伸到近端静脉建议抗凝治疗（1B）有严重症状或血栓扩展危险因素者建议抗凝治疗（2C级）。而CACTUS研究更是指出对于有症状的肌间静脉血栓那曲肝素抗凝6周跟安慰剂对比在血栓扩展和其他血栓事件预防方面没有优势，反而增加出血的风险三、我们怎么办既然指南和RCT研究都指出抗凝没有好处，反而会带来出血风险那我们术前发现小腿肌间静脉血栓是不是就可以不用管了呢？对此我们还是持谨慎态度的如开篇所说小腿肌间静脉血栓存在向近心端蔓延的可能或者发生肺栓塞的风险（约15%）因此，也是一个不可忽视的问题。而不管是ACCP指南还是CACTUS研究针对的都是低风险的患者CACTUS研究的排除标准包括了那些既往有过血栓的患者以及肿瘤患者或者存在危险因素需要预防血栓的患者如果患者能够达到CACTUS的入组标准那可以不抗凝治疗但对于术前的住院患者来说这几乎是不可能的就连文章的结论处也明确写着结果不适用于血栓高风险患者例如既往有过血栓的患者肿瘤患者住院患者因此考虑到围术期诸多血栓形成高危因素我们或许可以参考欧洲心脏病学会（ESC）的推荐对于孤立远端DVT患者复发风险较高者抗凝治疗方案应与近端DVT患者相同国内在年由上海市肺栓塞和深静脉血栓（VTE）防治联盟血管外科学组也发布的《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》建议对于急性期孤立性远端深静脉血栓如果患者出血风险较低应当接受抗凝治疗如果合并抗凝禁忌时（例如围术期）可考虑植入滤器四、小结小腿肌间静脉血栓存在向近端蔓延以及发生肺栓塞的风险需要引起重视不过对于术前检查发现的急性期血栓到底是抗凝两周复查超声后再评估呢？还是发现后直接放滤网然后手术？或者是连滤网也不放，直接就手术？唉...同志们...快医院的经验吧我太难了
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