01
VTE风险防控
无孔不入的“隐形杀手”
由于不慎在家中摔倒造成右侧股骨颈骨折，73岁的张大爷做了髋关节置换术。手术非常成功，医生也给予了常规抗凝治疗，但是一周前意外还是发生了——张大爷突然起身下地活动时，发生了猝死！
手术不是很成功么？怎么会这样！
家属一时难以接受这个事实，希望医生能给出说法。
最终，医生确定张大爷猝死的原因是下肢深静脉血栓形成后，栓子脱落进入肺动脉引发了致死性肺栓塞！
“这样的病例屡见不鲜，手术患者尤其是骨科手术患者最为多见，包括长期卧床的病人、血液呈高凝状态的肿瘤病人，甚至普通人长时间乘飞机出现经济仓综合征，都可能导致这种情况的发生。”呼吸与危重症医学科主任医师王淑梅介绍说，静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE），二者是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现形式。
所谓深静脉血栓形成是指血液在深静脉里不正常地凝结引起静脉回流障碍性疾病，多发于下肢，如果在急性期不能得到及时诊断和治疗，部分患者可会因血栓脱落造成肺栓塞，而肺栓塞是一种高死亡率的疾病。
“国家相关部门曾经追溯过一些带来较大影响的医疗纠纷，发现背后都有静脉血栓栓塞症的踪迹！手术做得再好，VTE的防控没做好，就可能发生这种情况。”杨敬平主任介绍说，医院内致死性肺栓塞的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风险。
“临床上很多科室的患者都存在VTE风险，其发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率很高。”杨敬平表示，VTE是一种可防可治的疾病，但是目前VTE的预防现状并不乐观，很多医护人员对VTE的危害缺乏应有的认知，而“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正是基于这一背景提出的。
年10月13日，由国家卫健委医*医管局正式批准，医院牵头实施的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”在全国范围内正式启动。与此同时，《中国血栓性疾病防治指南》也正式颁布，医院内VTE防控已经不单单是临床医护的工作，而是正式从卫生管理层出发，全面推动。
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VTE风险防控
VTE风险预警防控系统启用
年4月9日，王淑梅下了夜班，交完班后又打开电脑通过VTE风险预警防控系统查看病人的VTE风险评估情况。
“VTE风险预警防控系统接入HIS系统里，病人一入院，护士登记时系统就会自动弹出‘V’界面，我们内科和外科系统用的都是Caprini评分，0~2分为低危、3~4分为中危、大于等于5分为高危。护士根据评分量表里的内容为患者评估血栓风险，像8号住进来的12床，是肾移植术后心衰、肾功能不全的病人，他的血栓风险是6分。护士评估完入院患者的VET风险后，需医生核实、确认。”王淑梅主任医师介绍说，由于防范血栓的抗凝药物有出血风险，评估完VTE风险后，系统会自动跳到出血风险评估界面，医生接着评估出血风险，“出血风险的评估分非手术和手术两种量表，这个病人采用的是非手术量表，出血风险为‘非高危’”。据王淑梅介绍，“医生评估完出血风险后，方能下医嘱，确定预防血栓的治疗方案，这个病人出血风险为非高危。因此，结合他的病情，可以使用普通肝素，既能起到预防血栓形成的作用，同时还能兼顾病人肾功能不全的问题。”王淑梅说，使用药物防范VTE，必须进行密切的监测，比如用药后可能引发肝素诱导的血小板减少症，需要每2~3天就要做一次血常规监测，“这种预防性抗凝，一般用药10~14天，当然不是绝对的，需要根据病人的病情变化进行调整，还要充分和家属沟通。”
王淑梅介绍说，根据患者VTE风险的高低，医生会采用不同的预防方案：如低危患者建议多喝水、能活动的情况下多下地活动、多吃点新鲜蔬菜水果、加强保暖等等；中高危的患者则根据是否有出血风险，选择抗凝药物治疗联合物理方法，物理方法包括：分级加压弹力袜、足底静脉泵、双下肢序贯加压泵等，而这些都有其相应的适应症和禁忌症，需经医生综合评估确定VTE预防方案。
提起科室推进“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”建设之初时的情形，王淑梅感慨“挺难的”！
“杨敬平和徐喜媛两位主任亲历亲为，紧紧盯着，每天早会都要汇报情况，哪个病人做了VTE风险评估、哪个没做，那时还没上评估系统，我们打出来表格后全靠‘手评’，硬是养成了习惯，坚持做了下来！”
如今，医院已经全面启用VTE风险预警防控系统。“这个系统挺智能的，护士评完后页面会变绿、医生确认完也会变绿，我们这边还有专门的电脑可以查看全院入院病人的VTE风险评估包括质控情况，护理部、医务科也能看到。”王淑梅说。
“更好地把系统用起来，还需要医生和护士的通力协作，比如说，护士评估完病人的VTE风险，医生要核实、确认才行。”杨敬平介绍说，VTE风险预警防控系统启用前后，他们在骨科、心胸外科、肿瘤科、妇产科等多个VTE高风险科室进行了培训，目前相关培训仍在进行中。
“10多年前我去美国学习时，那里的VTE防范意识就给我留下了深刻印象，ICU每天必做的6件事中，双下肢序贯加压泵的应用就是其中之一，我们现在的防范意识还远远不够。”杨敬平说，VTE风险预警防控系统虽然已经在全院各科室启用，但并非硬性要求，如果医护人员不拧紧这根弦，不去主动做VTE风险评估，就很难真正起到防范作用，“我们现在只是VTE防控的‘优秀单位’，将来还要向‘示范单位’的目标努力。”
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VTE风险防控