众所周知，锁骨下、颈和股静脉置管均会发生感染、血栓和机械并发症，我们普遍认为，锁骨下静脉穿刺明显优于颈静脉和股静脉。是否真的如此？
这是一篇年9月发表在《新英格兰杂志》上的文章，作者假定发生主要并发症的风险会根据导管穿刺的部位不同而有所不同，进而进行了3个部位的多中心随机对照试验，以评估成人ICU发生导管相关血流感染或有症状或综合征的导管相关深静脉血栓的风险。研究结果也显示了锁骨下静脉穿刺的优势，但是发生气胸的风险高于颈静脉穿刺。
不同穿刺部位的中心静脉置管血管内并发症检索：廖丹翻译：孔晓明
审核/编写：廖丹杨乐
方法该项多中心随机对照试验囊括了法国4医院和5医院的10个成人ICU，时间跨度从年12月到年6月。将ICU中行非隧道中心静脉置管的患者进行随机分配，穿刺部位包括锁骨下、颈静脉或股静脉三个部位（如果3个穿刺部位都合适，就以1：1：1的比例分配，即3选1方案；如果只有2个穿刺部位合适，则以1：1的比例分配，即2选1方案）。仅一个部位适合穿刺的患者不纳入此次研究（图1）。
结局指标导管置入后直至移除导管48小时后发生的并发症。主要结局为发生导管相关血流感染，次要结局为有症状或综合征的深静脉血栓（移除导管后通过超声检查确诊）和导管尖端定植。
结果1、名患者，共置入根导管（其中颈静脉导管根，股静脉导管根，锁骨下静脉导管根）。各组基本特征相似（表1）
2、三个部位的置管天数中位数为5天，大部分的股静脉和锁骨下静脉穿刺是根据解剖学部位进行，颈静脉更多的依赖超声。（表2）。
3、
（1）在3选1方案比较组中，锁骨下静脉、颈静脉和股静脉组发生的主要终点事件的例数分别为8例、20例和22例（分别为1.5/置管日、3.6/置管日、4.6/置管日；P=0.02）。
（2）在两两比较中，发生主要结局的风险，股静脉组显著高于锁骨下静脉组（HR3.5;95%CI:1.5-7.8，P=0.），颈静脉组显著高于锁骨下静脉组（HR2.1;95%CI:1.0-4.3，P=0.04），但股静脉组和颈静脉组风险相似（HR1.3;95%CI;0.8-2.1，P=0.30）。
（3）股静脉组发生机械并发症的风险较小。在3选1方案比较组中，13例锁骨下静脉置管患者发生需要插入胸管的气胸（1.5%），颈静脉置管组有4例（0.5%）。见表3。
4、机械并发症因穿刺部位不同发生率不相同（图2）。
结论在这个试验中（由法国医院临床研究项目赞助，编号NCT），锁骨下静脉置管发生血流感染和症状性血栓的风险较低，但发生气胸的风险高于颈静脉或股静脉置管。
编者后记：虽然本实验仍有不足，比如穿刺时是否使用超声并不是随机分配的，这会影响机械并发症的发生；本文观点认为不管是主要结局还是次要结局，锁骨下静脉穿刺的优势都很明显，但是当综合考虑了所有的并发症时，最优的穿刺点是不存在的。我们在穿刺时，应充分评估患者的情况，穿刺适应征，把并发症降到最低。
表1.患者的基线特征*
*正负值是±SD。表格中的数字是导管数，因此，有些患者带管数≥1。广义估计方程模型组之间的比较，要考虑到观测值之间缺乏独立性，并且没有任何变量在这些模型组之间显著不同。
★包括来自随机分配的3选1方案组患者和来自2选1方案组与其部位相关的患者。
▲SAPSII为简化急性生理评分II（取值范围从0到分，分数越高表示死亡的风险较高）。
表2.与导管相关的和置管过程中的特点A
A、正负值是±SD。
B、采用3选1方案随机分配的导管组和采用2选1方案随机分配的导管组相结合，进行穿刺部位的配对比较。
C、酒精洗必泰包括用于一个单步程序中的2％氯己定（溶于70％异丙醇）和同时用于一个四步程序中的0.5％氯己定（溶于70%乙醇）、复方洗必泰消*剂（0.25％氯己定+0.％苯扎氯铵+4％苯甲醇）。含酒精聚维酮碘包括5%聚维酮碘（溶于70%乙醇）用于一个四步程序中。水溶性聚维酮碘包括10%的聚维酮碘用于一个四步程序中。
D、其余置管使用超声引导。
E、采用广义估计方程模型进行每个组间比较，结果显示有显著差异（P0.05）。
F、计划性拔管：是指一定时间后移除导管，从而防止发生导管并发症。
表3.意向性治疗试验结局的两两比较
A.这列值指的是风险比，除非另有说明。所有的风险比根据分层变量（重症监护病房和抗菌药物使用）和设计变量（3选1VS2-选1方案）进行了调整。风险比的置信区间是考虑到每个患者多个导管的全部置信区间。NA表示不适用。
B.有些导管发生两个事件。
C.超声评估例数在三组两两比较组中分别为例（股静脉组例和锁骨下静脉组例），例（颈静脉组例和锁骨下静脉组例），和例（股静脉组例和颈静脉组例）。
D.主要机械并发症的值是一个比值比（OR），是通过随机截距logistic回归计算的，而不是通过危险比计算的。
图1：置管的筛选和随机化
静脉置管组间的配对比较，结合了来自3选1方案的随机分配患者和来自2选1方案组与其部位相关的患者。比如，被列入锁骨下组与股静脉组两两比较的锁骨下穿刺患者有名：其中有名采用3选1方案（即三个部位都合适）加上35名不能采用颈静脉置管的患者。
图2.根据置管部位，3选1方案中置管后并发症的比较
不同置管部位发生主要结局（有症状的深静脉血栓和血流感染）差异有显著性（P=0.02，对数秩检验），次要结局（机械并发症）差异也有显著性（P=0.，卡方检验）。
参考文献：
ParientiJJetal.NEnglJMed.Sep24;(13):-9.
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图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森卢先雷
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