新技术新项目
TCD发泡试验
近日，厦门医院神经内科利用经颅多普勒(TCD)发泡试验新技术，成功为患者王先生明确了反复脑梗死的病因。经对症治疗，现已改善后出院。
不明原因反复出现的脑梗死
王先生，今年50岁，务农，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无吸烟，饮酒等不良嗜好史。曾于年8月在外院诊断脑梗死，遗留有左侧肢体偏瘫、言语稍含糊等后遗症。今年3月份，又因突发左侧肢体无力加重，就诊于我院，门诊医师拟脑梗死收入神经内科住院治疗。
入院后，查颈部血管超声、心脏超声、动态心电图等未见异常，头颅平扫+磁共振血管成像(MRA)示可见右侧基底节区急性梗死灶。颅脑MRA扫描未见明显异常。双下肢静脉彩超：①右下肢肌间静脉多发血栓形成；②左侧下肢深静脉未见明显血栓。
鉴于王先生近年不明原因反复出现脑梗死症状，考虑隐源性卒中可能性大，建议行TCD发泡试验，排除右向左分流（RLS）可能。
右向左分流（RLS）
RLS是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间存在潜在的异常通道，在等容收缩期或舒张早期、某些动作（如剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑、用力大便等）使右心系统压力升高，超过左心系统的压力，血液通过异常通道出现RLS。RLS分为两类：1.固有型分流（静息状态下存在）2.潜在型分流（valsalva动作激发）。分流部位：心内型分流（卵圆孔未闭最常见、房缺、室缺）与心外型分流（肺动静脉畸形、肺动静脉瘘、动脉导管未闭）。
RLS发病机制：反常栓塞理论——静脉系统的微栓子通过动-静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成脑动脉系统栓塞。反常性栓塞的形成条件一般需要以下3点：①来源于右心或静脉系统的血栓；②心脏内缺损或肺动静脉瘘并导致右向左分流的发生；③动脉栓塞的依据。本例患者具备了上述静脉系统血栓、心脏内右向左分流、动脉栓塞3个重要条件，因此，诊断为反常性栓塞。
案例分析
王先生的TCD发泡试验结果呈阳性——支持RLS（固有型，大量），且右下肢肌间静脉多发血栓形成，然后在经食道超声进一步明确为RLS（心内分流--PFO），表明脑梗死与PFO相关，即诊断脑梗死（隐源性卒中--反常栓塞）。根据国内专家共识建议，推荐行卵圆孔封堵术。本例患者存在下肢静脉血栓，栓子通过卵圆孔进入动脉系统，证据充分，故应当积极治疗卵圆孔未闭，故建议进一步行经皮封堵术。
图一：静息状态
图二：valsalva动作
什么是TCD发泡试验呢？
让我们揭开它神秘面纱，它是通过肘静脉注射声学对比剂（含有微小气泡的激活生理盐水），用TCD进行颅内栓子监测，观测颅内动脉是否出现栓子信号。与现有同类项目相比，此新技术具有诸多优点，如无需特殊准备、无创、高敏感性、易于量化等。其适应症包括：1.隐源性卒中（推荐年龄为18岁—60岁）。2.偏头痛尤其是有先兆的偏头痛。3.不明原因晕厥的患者。4.减压病、潜水员或航天员上岗前检查。
如果无法建立静脉通路者、感觉性失语、认知障碍者不能听懂配合valsalva动作、孕妇等，均不合适做TCD发泡试验。
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