胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，涉及多个器官和系统。胸痛主要表现为胸前区不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。规范化的胸痛评估和诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后有重要意义。胸痛患者占急诊患者的3%-6%。20%-25%的急诊胸痛为急性冠状动脉综合征（ACS），而缺血性心脏病是胸痛患者最主要的死亡原因。此外，根据中国ACS临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。年10月31日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，中国医院的田文教授对急性胸痛的鉴别诊断进行了详细阐述，为急性胸痛的管理提供了指导。
胸痛的评估
对于急性胸痛的诊断和鉴别诊断，应重点评估胸痛的病史特点和伴随体征，并安排相应的检查，这是每个心内科医生都需要掌握的临床知识。
图胸痛规范化评估与诊断中国专家共识的胸痛临床评估与诊断流程
致命性胸痛和非致命性胸痛
胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛。对于致命性胸痛，通常使用排除法来诊断；对于非致命性胸痛，通常按照由表及里、由皮肤及纵隔的层层递进的方式进行诊断。
致命性胸痛的诊断标准（符合其中一项或以上即可诊断）：
意识障碍；
呼吸功能不全（SpO2≤90%）；
血压明显异常（收缩压≤90mmHg或≥mmHg）；
心动过速或心动过缓（脉搏＞次/分或＜60次/分）；
面色苍白，多汗；
药物治疗后胸痛无缓解。
对于符合致命性胸痛诊断标准的患者，应进行快速评估，以确定是否存在危及生命的急性胸痛五大疾病，包括急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主动脉综合征、张力性气胸、Boerhaave综合征（自发性食管破裂）。
对于急症胸痛患者，上述五种疾病必须逐一排除。原因在于，某一个疾病的诊断不是排除另外一个疾病的根据，且2种疾病临床表现完全相同（如急性心肌梗死和急性肺栓塞、急性心肌炎和急性心肌梗死）和相互嵌套（急性主动脉夹层和急性心肌梗死、急性胆囊炎和急性心肌梗死）的情况常有发生。
急性胸痛的五大疾病
1.急性心肌梗死
诊断标准：心肌坏死标志物的动态变化+典型症状或典型心电图变化。
诊断要点：
病史：典型急性缺血性胸痛+动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素+诱因，不同的患者症状差异大，需结合全身状态；
体征：可能伴或不伴相应的体征；
心电图：典型的缺血性ST-T动态演变（如图3），新发完全性左束支传导阻滞（CLBBB）（如图4），早期可能不典型或存在个体差异；
心肌标志物升高（超敏心肌肌钙蛋白，hs-cTn）：发病2小时后，间隔2-3小时测2次，观察动态变化；
典型急性心肌梗死患者的心肌肌钙蛋白（cTn）正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊PCI的障碍；
确定急性心肌梗死的临床诊断前，应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层；
不典型患者除外肺动脉栓塞和急性主动脉综合征后，可行急诊冠脉造影除外急性冠脉综合征。
图2急性心肌梗死和慢性心肌损伤的心肌肌钙蛋白水平变化曲线
图3ST段弓背向上抬高
图4完全性左束支传导阻滞
除了上述两种常见的心肌梗死的心电图特征外，心内科医生还需要熟悉deWinter综合征（如图5）、Wellens综合征（如图6）的心电图表现。
图5deWinter综合征
注：V1-6导联J点压低1-3mm，ST段下移，T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波上升不良；多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图6Wellens综合征
注：胸痛伴胸前导联T波深倒特征性改变，伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄。
2.急性肺栓塞
诊断线索：深静脉血栓形成（DVT）危险因素+血栓证据+缺氧证据+肺动脉高压。
DVT危险因素：
静脉血流淤滞：肿瘤、血肿或医源性压迫（经股动脉介入治疗后）、狭窄空间久坐（经济舱综合征），妊娠后期下肢静脉回流受阻；
血管内皮损伤：外伤外科术后、中心静脉导管以及血管受压；
血液高凝状态：肿瘤、血栓形成倾向（易栓症）、急性内科疾病、肾病综合症、激素治疗、肥胖。
血栓证据：
D-二聚体：阴性预测值高；
肺CT：肺楔形影，肺血少；
下肢静脉超声：肌间静脉血栓可继发DVT，如＞7mm则提示肺栓塞高危；
肺动脉CT血管造影（CTPA）是诊断肺栓塞的金标准。
缺氧证据：
血气分析：低氧血症+低碳酸血症；
窦性心动过速：低氧导致交感神经兴奋，窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心电图改变。
肺动脉高压：
心电图：SⅠQⅢTⅢ并不常见（15~30%），发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位，TⅢ倒置如与Tv倒置同时出现意义更大；aVR导联R波增高，出现频率高达90%，与肺动脉压相关；完全/不完全性右束支传导阻滞（RBBB），电轴右偏，右心扩张压力负荷增大；胸前导联T波倒置，V1-4最常见，呈对称性倒置；胸前导联QRS波顺钟向转位；肺性P波较少见，约2%~30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压；
心脏超声：心室扩大，右室室壁运动减弱，三尖瓣反流。
图7肺动脉高压的心电图表现
在患者进行CTPA检查前，临床医师可使用用Wells评分和修订的Geneva评分（如表1）对患者进行临床评分，以预测其发生肺栓塞的可能性。
表1评估急性肺栓塞可能性的Wells评分和修订的Geneva评分
3.急性主动脉综合征
诊断线索：剧烈胸痛+主动脉增宽/夹层征象（直接、间接）。
剧烈胸痛：
诱因明确：突然用力；
胸痛特点：突然撕裂样胸痛，快速达峰；
严重程度与缓解因素：程度严重，持续不缓解。
主动脉增宽/夹层征象：
间接征象：主动脉增宽（＞4cm）、心包积液、主动脉瓣返流，主动脉分支管腔受压（头臂干、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉）的症状/体征；
直接征象：内膜片，壁内血肿（主动脉壁厚＞5cm），主动脉壁火山口样突出、层内血肿继发纤溶（D二聚体升高）。
4.张力性气胸
诊断线索：病史+窒息样呼吸困难+体征/胸片。
张力性气胸指的是较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高。患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
体格检查表现为肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。通过胸片、胸部CT等影像学检查可迅速诊断。
5.自发性食管破裂
诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐+突发下端胸骨后剧痛+纵隔/皮下气肿。
自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，疾病误诊率高达74.3%-%，死亡率约50%。
81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常，但食管穿孔后6小时内，10%-33%的患者胸片检查正常。可使用水溶性造影剂进行上消化道造影，因钡剂外渗可导致纵隔炎和纤维化，因此不建议使用钡剂造影。与上消化道造影相比，增强CT的敏感度更高。此外，虽然食管镜的敏感度接近%，但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔，应谨慎使用。
总结
急性胸痛的诊断与鉴别诊断建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致命性胸痛有充分的敏感性。在急性胸痛无确切的诊断及诊断依据时，应审慎随访，密切观察。急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征是最常见的致命性急性胸痛的病因，需逐一排除。疾病发展有一定的过程，诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的疾病。急性消化系统疾病导致急性胸痛并不少见，需要高度重视。