研究背景
新型冠状病*肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）显著增加了动静脉血栓栓塞症的风险[1]。心肌梗死（MyocardialInfarction，MI）的风险在COVID-19确诊后一周内升高一倍，并有更高的死亡率[2]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentElevationMyocardialInfarction，STEMI）合并感染COVID-19的患者构成高危亚组，具有明显的临床特征，其中包括：少数族裔占多数，院内临床表现更多，心源性休克发生率和院内死亡率更高[3]。
在疫情早期阶段，北美接受治疗的COVID-19合并STEMI患者的院内死亡率极高（33%）[3]。但疾病预防和管理方面不断进展，尽管全球COVID-19病例数持续增加，死亡率在显著降低[4]。
研究设计
北美COVID-19合并STEMI患者注册中心（NorthAmericanCOVID-19ST-SegmentElevationMyocardialInfarction，NACMI）是一个由研究人员发起的，针对北美确诊或疑似感染COVID-19的STEMI住院患者的前瞻性、多中心、观察性注册中心。当地伦理委员会总共批准了64个研究中心（加拿大的12个、美国的52个）。
本研究利用NACMI数据库，比较疫情第一年（年1月至年12月）接受治疗的患者与第二年（年1月至年12月）接受治疗的患者的临床特征、管理策略和预后趋势。按纳入标准将对象分为3组STEMI患者[COVID(+)组、COVID(-)组和历史对照组]。
COVID(+)组纳入标准：1）至少2个连续导联ST段抬高（或新发的左束支传导阻滞）的成年患者（≥18岁）；2）有心肌缺血临床相关性（例如胸痛、呼吸困难、心跳骤停、休克、机械通气）；3）在STEMI住院期间或4周前的任何商业检测证实COVID(+)。
COVID(-)组纳入标准：1）STEMI成年患者（≥18岁）；2）出现疑似COVID的症状和体征（发烧或呼吸道症状，如咳嗽、呼吸急促、喉咙痛），或接触到一例确诊病例或多例疑似COVID-19病例的人群（医学观察人群/PUI），但随后COVID-19感染检测(-)。
主要终点事件为住院死亡率。次要终点事件为合并出现院内死亡、卒中或再梗死的结局。
研究结果
本研究共纳入例COVID(+)的STEMI患者：年治疗的例（美国：93%，加拿大：7%），年治疗的例（美国：91%，加拿大：9%）。患者的临床特征随时间而改变，详见表1。与年相比，年的患者中白种人比例较高（58%vs.39%，p0.），典型缺血症状（胸痛）的患者更多见（59%vs.51%，p=0.04），在PCI术前发生休克（13%vs.18%，p=0.07）或胸部X线检查示浸润性病变（33%vs.47%，p=0.）的患者更少见。
有创血管造影术的使用率从年的77%上升到年的86%（p=0.）。在接受有创血管造影术的患者中，血运重建策略的变化详见表2。年和年的患者中均超过70%使用了经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）（包括直接、转运和补救PCI治疗）。溶栓治疗和冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgraft，CABG）使用率较低（分别5%和2%）。在年和年，单独使用药物治疗的患者分别为19%和25%（p=0.7）（主要用于无致病血管的患者）。接受PCI术的患者，“D2B（door-to-balloon）”时间的中位数在年和年分别为78分钟（50-分钟）和70分钟（50-分钟）（p=0.4）。符合D2B时间90分钟的患者比例，年占59%，年占64%（p=0.5）。
主要终点事件：院内死亡率从年的33%显著下降到年的23%（p=0.）。卒中率有下降的趋势（年=2.6%vs.年=0.8%，p=0.10），但再梗死率（年=1.3%vs.年=2.2%，p=0.5）没有差别，详见图1。次要终点事件：年和年分别有80/人（35%）和90/人（25%）合并出现死亡、卒中或再梗死的结局（p=0.）。此外，住院天数由年的7天（3-15天）减至年的5天（2-12天）（p=0.01），而重症监护室的住院时间则由年的4天（1-11天）减至年的2天（1-6天）（p0.）。
在多因素分析中，年患者的院内死亡率比年低25%（95%CI-47%，-5%，p=0.01）。如果观察到浸润性病变，院内死亡率增加1.7倍（95%CI1.2，2.4，p=0.）；如果存在心源性休克，院内死亡率升高近3倍（95%CI1.9，3.9，p0.），详见表3，图2。
年接受治疗的名患者中，有名（54%）患者的疫苗数据。在这名感染COVID-19的STEMI患者中，只有22人（11%）接种疫苗。从接种疫苗到出现STEMI的中位时间为20（IQR6,）天，详见表4。此外，接种疫苗的患者在胸部X光上出现浸润物或呼吸道症状的可能性较小。年的22名接种疫苗的患者未出现院内死亡，而未接种疫苗的患者中有37人（22%）出现院内死亡。
表5显示PUI患者的临床特征和结果的趋势。与年相比，我们观察到年COVID(-)患者的基线特征或院内死亡率没有差异（11%vs.9.5%，p=0.）。
研究结论
在疫情期间，感染COVID-19的STEMI患者的临床特征、管理策略和预后发生了重大变化。值得注意的是，年接受治疗的患者的死亡率比年低25%，但未接种疫苗的患者的死亡率仍然很高。
专家点评
目前，新冠肺炎的大流行仍在继续，随着大流行的演变，白种人成为NACMI的主要族裔群体。其中NACMI注册中心对感染COVID-19的STEMI患者进行注册登记，构建了疫情背景下全球较大的前瞻性的STEMI患者数据集。此外，不可否认新冠大流行已经影响到心脏病学实践的各个方面，尤其是针对感染COVID-19的STEMI患者的危害更大以及相应管理策略更具挑战性。一方面，医生对于确诊或者疑似感染患者的诊疗可能因担心院内传播风险而延误；另一方面，之前研究已发现疫情早期阶段在北美接受治疗的COVID-19合并STEMI患者具有极高院内死亡率。在这一背景下，本研究进一步利用NACMI的数据，比较年新冠疫情接受治疗的患者与接受治疗的患者的临床特征、管理策略和预后趋势。
与之前研究相比，本研究将研究对象按纳入标准分为3组STEMI患者[COVID(+)组、COVID(-)组和历史对照组]。研究分析主要集中在COVID(+)组和COVID(-)组。我们了解到与年相比，年的住院死亡率下降了25%，可能中介因素，包括出现更典型的缺血症状、较少心源性休克和肺受累的患者的风险较低。此外，根据疫苗接种情况对在年接受治疗的患者进行的分组分析以及接受不同治疗的分析显示，尽管未接种疫苗的患者的死亡率仍然很高，COVID-19的STEMI患者的临床特征、管理和预后正在向大流行前的STEMI患者演变。这对制定恰当的疾病管理方案至关重要，也为构建以真实世界数据为基础的诊疗决策制定提供有力依据。
但不可忽略的是，本研究只有名患者的疫苗数据，而仅有22人接种COVID-19疫苗。不完整的疫苗接种数据以及接种疫苗患者的死亡人数为零，无法估计疫苗接种与死亡风险之间的关系。这亟待我们进一步研究。
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