原创BDG盖延廷盖延廷大夫
概况
感染性颅内动脉瘤占颅内动脉瘤的0.7%~6.5%，好发于40-50岁。常见于感染性心内膜炎、脑膜炎以及其他感染性疾病。年Church首先报道了疣状心内膜炎与颅内动脉瘤的因果关系，年WilliamOsler开始使用“霉菌性动脉瘤”命名此类动脉瘤。但这一名词并不确切，因为“真菌”导致的动脉瘤很少见，“感染性动脉瘤”逐渐得到大家认可。从病原学角度命名为“微生物性动脉瘤”似乎更贴切，本文采用微生物性动脉瘤。
微生物性动脉瘤的自然病史还不明确，有些动脉瘤会瘤内血栓形成而自愈。此类动脉瘤一旦破裂，死亡率高达80%，即使未破裂动脉瘤死亡率也高达30%。死亡相关风险因素包括高龄、真菌源性、脑膜炎起源、椎基底动脉部位等，与囊性动脉瘤不同，微生物性动脉瘤的大小不能可靠的预测动脉瘤破裂风险。
病理特点
急性期病理组织学检查可见中膜和外膜多形核细胞浸润，内膜增生明显，内弹力层破坏严重，通过特殊染色血管壁上可能可以看到微生物团（下图）。
感染性栓子通常会嵌顿在大脑中动脉发出分支血管处，或者在远端分支。这也解释了为什么微生物性动脉瘤常见于心内膜炎患者远端脑分支血管和其多样性特点。脑膜炎或者其他脑膜周围组织感染时，炎性渗出物直接接触血管壁造成局部血管壁破环形成动脉瘤。
分类
根据不同的方法可以对微生物性动脉瘤进行各种分类：（1）根据病原学特点分为细菌性、真菌性、螺旋菌、阿米巴虫、弓形虫或病*性；（2）根据感染扩散的机制分为血管内源性、血管外源性、隐匿源性；（3）根据动脉瘤的位置分为远端动脉瘤（Willis环第1级分支以远）和近端动脉瘤；（4）根据动脉瘤的形态分为囊性动脉瘤、梭形动脉瘤；（5）根据动脉瘤数量分为单发动脉瘤和多发动脉瘤。
病原学
临床表现
常见临床症状包括发热(76%)，头痛(47%)，癫痫(12%)，偏瘫(35%)，感觉障碍(18%)等。其他表现包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等，相对于其他类型动脉瘤，脑出血在微生物性动脉瘤中更为常见。
与微生物性动脉瘤相关的因素包括年轻患者、发热、易感感染以及多发动脉瘤表现。近期腰穿史、脊髓麻醉、硬膜外麻醉增加真菌脑膜炎可能，并可能因此形成微生物性动脉瘤。其他易感因素包括近期牙科手术、尿路感染、肺炎、眶面部感染、骨髓炎、败血症、激素、免疫抑制状态和HIV等。
化验检查
常规检查包括血常规、血沉、血培养、脑脊液常规及培养、痰培养等，胸部X线、心超、腹部超声等对微生物性动脉瘤的诊断有一定辅助价值。大约只有30%~47%的患者细菌培养结果阳性。
CT、MRI、DSA常用于微生物性动脉瘤的诊断，DSA通常被认为是诊断金标准。如果初次CTA没有发现可疑动脉瘤，2-3天后应再次行CTA检查，因为微生物性动脉瘤可以在数日内发生变化。MRA可以发现3mm以上的动脉瘤。
诊断
病理诊断是最确切的诊断，但是需要手术切除标本进行切片化验获得。临床上通常根据影像学特点以及易感病史特点进行诊断（下表）。
治疗策略
微生物性动脉瘤的治疗策略不同于其他动脉瘤，应包括病原学治疗和动脉瘤的处理。根据细菌培养学结果选择合适的抗生素治疗感染，应用4-6周，直至临床症状消失和细菌学培养阴性以及其他实验室检查正常。
鉴于微生物性动脉瘤的破裂风险较高，在抗生素治疗的同时建议进行外科治疗，包括血管内介入治疗和开颅手术治疗。未破裂动脉瘤推荐血管内介入治疗，近端动脉瘤可选择弹簧圈栓塞治疗，远端动脉瘤因微导管无法到位可以采用液态栓塞剂或自体血凝块栓塞。破裂出血的动脉瘤根据情况选择开颅手术还是血管内介入治疗(下图)。
心脏手术与动脉瘤
对于未破裂微生物性动脉瘤，心脏手术并不增加动脉瘤的破裂风险。对于破裂出血的动脉瘤，应先手术治疗动脉瘤。
译者介绍
参考文献
原标题：《感染性（微生物性）颅内动脉瘤的诊断标准》