胸痛是急诊患者常见的一种临床症状，患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或针刺样痛。胸痛的病因复杂，可涉及多个器官和系统，且病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。胸痛的这些特征均增加了医生的诊断难度，尤其对于非典型性胸痛患者。如何在众多的胸痛患者中，识别出高危致命性胸痛患者。在中国心血管健康大会上，医院的李春洁教授和赵佳教授从以下几方面进行了解答。
胸痛的诊治现状
1.高风险
缺血性心脏病是胸痛的最主要死因。漏诊的StanfordA型主动脉夹层患者，1周内的死亡率可高达80%-90%。美国肺栓塞的平均死亡率约7.7%。
2.高患病
在急诊就诊的患者中，胸痛可占就诊总量的4.7%-5.4%。
3.高漏诊
部分患者的胸痛不典型；33%左右的急性胸痛患者的心电图正常；44%的患者在到达急诊时（极早期）的心肌标志物正常。这些均增加了患者的诊断难度。
4.治疗不足与治疗过度并存
5%的急性冠脉综合征（ACS）患者因症状不典型而从急诊离院，其中16%的患者因不适当离院死亡。
仅1/3的急性ST段抬高型心肌梗死（STMEI）患者接受了再灌注治疗，近60%的低危患者接受了介入检查和治疗。
对不典型胸痛进行早期识别和鉴别，有助于高危致命性胸痛的早期诊断和早期救治。
胸痛的常见病因与分类
胸痛的原因繁多，分类方法多样，依据胸痛的严重程度、紧急处理及分类的临床实用性，急性胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，见表1。
表1胸痛分类和常见病因
1.ACS
ACS是临床中最常见的致命性胸痛。
典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等，疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。
胸痛持续时间为2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min可缓解。
劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。
心梗时，胸痛持续时间常＞30min，可伴恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现，硝酸甘油无效。
在就诊时，具有典型症状的ACS患者通常较易识别；但老年、糖尿病等患者的症状或不典型，临床中应仔细鉴别。
2.肺栓塞
肺栓塞的典型症状包括呼吸困难、胸痛及咯血（三联征），常见体征包括心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进、肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、呼吸频率增快、口唇发绀。
然而，对于部分患者而言，晕厥或意识丧失可能是肺栓塞的首发或唯一症状。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
对于不典型患者，可查看患者是否存在肺栓塞的危险因素，并进行D二聚体、CT检查等进行明确。肺栓塞的危险因素包括骨折、大型外科手术、严重创伤、卒中后瘫瘓、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、妊娠、久坐、老年人等。
如果患者呼吸频率增快，出现烦躁不安、惊恐，甚至濒死感等，可进行强化CT检查，以尽快明确胸痛原因。
3.主动脉夹层
主动脉夹层的典型表现为高危患者骤然发生剧烈胸痛，呈刀割样或撕裂样持续性疼痛，并向肩胛间放射。患者的双上肢血压不对称，且疼痛程度通常难以忍受，可伴烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。
然而，部分主动脉夹层患者可能仅出现背部隐痛，此时应对患者进行体格检查，询问家族史，并结合实验室检查、D二聚体检查等进行诊断，必要时可进行强化CT检查、经食道超声，甚至血管造影检查等，以避免不典型胸痛漏诊。
4.急性心包炎和心包填塞
?炎症变化的纤维蛋白渗出阶段可出现胸痛。
?胸痛位于胸骨后、心前区。
?疼痛性质多样：可从隐痛到刀割样剧痛。
?可向左侧肩、背部及下颌等部位放射。
?疼痛常随体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽等加剧，坐位和前倾位时可减轻。
?出现心包填塞症状时，患者可出现呼吸困难、甚至休克等表现。
?可应用心脏超声进行初步诊断。
5.自发性气胸
?剧烈运动或咳嗽、用力排便后突发胸痛，继之出现胸闷、呼吸困难。
?胸痛往往为针刺样或刀割样，持续时间短暂。
?少量气胸时肺部体征不明显；大量气胸时，气管向健侧移位，病变胸廓饱满，
叩诊鼓音，听诊呼吸音减低或消失。
6.食管破裂
?大部分为剧烈呕吐后突然出现的胸背部、腹部撕裂样疼痛。
?疼痛部位与食管破口位置有关。
?食管上端破裂表现为胸痛；中部或下部破裂通常描述为剧烈的背痛或腹痛疼痛，可放射至左侧季肋区、下胸部等。
?可形成纵隔气肿、皮下气肿；纵隔胸膜破裂后，可出现气胸、液气胸，严重者可合并脓*症。
如何在不典型胸痛患者中，鉴别高危胸痛患者
准确的诊断来自详细的病史（疼痛描述、相关症状和危险因素）采集、认真的体格检查及必要的实验室检查（心电图、胸部X线、心肌酶等检查）。
1.详细地采集病史
详细的病史采集是诊断胸痛最重要的环节。
?胸痛部位：胸骨后、心前区、侧胸。
?胸痛性质：阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛。
?胸痛持续时间：持续性、间断性，数秒钟、数分钟、数小时。
?胸痛加重或缓解因素：活动、情绪激动、饱食后是否加重，休息、含服硝酸甘油后是否缓解等。
?伴随症状：咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁。
?年龄：老年、中青年
?既往史：高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等。
2.体格检查和辅助检查
监测胸痛患者的血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征，并重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。在体格检查中，应强调望诊、触诊、叩诊和听诊四诊相结合。
?望诊：观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等。
?触诊：明确患者胸部是否有压痛、触痛。
?叩诊：明确有无浊音、过清音，心界浊音是否扩大。
?听诊：认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。
对于不同的胸痛患者，可根据问诊和体格检查的实际情况，有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X线、CT、血尿便、超声心动图等检查，以明确胸痛病因，如图1所示。
图1胸痛的诊断流程图
值得注意的是，在胸痛诊断过程中应注意以下几点：
①首先确定患者是否为胸痛；
②明确患者是否为危急重症导致的胸痛；
③切勿忽视不典型胸痛；
④排除致命性胸痛后，积极寻找胸痛原因；
⑤坚持“以患者为中心”的诊疗，切勿忽视患者可能存在的心理疾病。