冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。然而，我国接受CABG术的患者人群，往往合并高血压等慢性疾病，因此，CABG术后规范的二级预防显得尤为重要。
近期，在版共识1
基础上，由中国医师协会心血管外科分会冠心病外科学组和中华医学会胸心外科分会冠心病外科学组联合发起，组织了国内心外科、心内科、内分泌科、神经科、肾脏科、消化科、康复科等多学科专家参与，充分审阅讨论近年来学科进展，综合中华医学会及中国医师协会相应学科分会和欧美主流学会发布的最新指南和共识，共同完成了此次版共识
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修订，本期让我们通过6个问题快速掌握版共识抗栓治疗管理的核心内容。
问题1：CABG患者抗栓策略如何制定？
基于最新循证证据，版共识2指出，大多数CABG术后患者推荐尽早（24h内）启动单纯口服抗血小板治疗，主要包括阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂如氯吡格雷、替格瑞洛。但当合并其他抗凝指征时，如房颤、深静脉血栓、人工瓣膜置换、室壁瘤等，应当联合口服抗凝治疗，包括维生素Ｋ拮抗治疗剂或新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。
同时，版共识指出CABG术后口服抗血小板治疗策略的制定应个体化，着重权衡疾病状态、合并症和手术因素三个方面。CABG术后的口服抗血小板治疗总体原则分为双联抗血小板（DAPT）强化治疗（指阿司匹林＋ADP抑制剂[如氯吡格雷、替格瑞洛]）和单药抗血小板（SAPT）长期维持治疗两个阶段。
表1CABG术后口服抗血小板治疗策略制定应该权衡的因素
问题2：ACS患者，CABG术后抗栓药物如何使用？
对于急性冠脉综合征（ACS）患者，版共识推荐应该于CABG术后尽快（24h内）重启DAPT，疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。对于DAPT方案的选择，版共识指出阿司匹林（mgqd）联合替格瑞洛方案（90mgbid）较联合氯吡格雷方案（75mgqd）优先。
问题3：CCS患者，CABG术后的抗栓选择：双抗or单抗？疗程多久？
版共识指出基于充分证据，推荐合并高血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险CCS患者长期最低有效剂量的DAPT（如阿司匹林mgqd＋替格瑞洛60mgbid）。同时共识指出基于新的循证证据，对于不合并抗凝指征的高血栓、低出血风险患者，也可以考虑阿司匹林75-mgqd＋利伐沙班25mgbid作为长期抗栓新策略。合并低血栓风险或高出血风险CCS患者，推荐长期SAPT治疗，阿司匹林75-mg是经济而有效的；而对于阿司匹林不耐受、过敏或上消化道出血高风险的患者，单用ADP抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）是可行的选择。
问题4：既往卒中史患者，CABG术后的抗栓选择：双抗or单抗？
版共识指出既往有缺血性卒中史患者，建议CABG术后可以在排除脑出血高风险后启动必要的DAPT；既往有出血性卒中（脑出血）史患者，遵循药品说明书信息，建议CABG术后原则上慎用DAPT，而可单用阿司匹林，尤其是新发脑出血６个月内。
问题5：CABG合并抗凝指征患者的抗栓选择：单抗凝or抗凝+抗板？
对于CABG合并房颤、体或肺循环血栓（如肺栓塞，下肢深静脉血栓）等其他抗凝指征时，版共识推荐口服抗血小板＋口服抗凝药物（OAC）（VKA或NOAC）。考虑我国国情，相比三联抗栓治疗（DAPT＋OAC），更推荐二联抗栓治疗（SAPT＋OAC），即阿司匹林或ADP抑制剂之一，联合VKA或NOAC之一。联合抗栓的疗程根据抗凝指征而定，疗程完成后改回长期口服抗血小板治疗。
问题6：CABG手术方式和桥血管移植物对抗栓选择有何影响？
版共识指出考虑到offpumpCABG术后早期的相对高凝状态，即使是CCS患者，也应考虑更积极的DAPT治疗策略。此外，来自中国的充分循证依据证实，CABG术后１年内DAPT可以大大减少血栓相关的静脉桥血管病变。应考虑使用静脉桥血管的CABG术后启动DAPT，尤其静脉桥血管本身质地差，或冠状动脉靶血管条件差，或靶血管行内膜剥脱时。
附录：推荐强调和证据等级一览表
参考文献：
1.中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组.中国胸心血管外科杂志.;32(10):-.
2.中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组,中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组,中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组.中华胸心血管外科杂志.;37(4):-.